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30 septembre 2009 3 30 /09 /septembre /2009 12:07


Durant leur première semaine à Brévès, pendant que Pascal et Vincent mettaient en place un travail d’assainissement de terrain avec un groupe de familles, Maria, Chloé et Ilana ont rencontré les centres de santé de la ville. Elles étaient guidées par Maria Christina, coordinatrice des centres de santé, et avec qui Maria était déjà en contact. Elles ont alors pu échanger avec les agents de santé, qui sont l'équivalent des aides soignants en France, suivre certains dans leurs visites aux familles, et rencontrer l'équipe travaillant au centre d’attention psycho sociale.

 

LES CENTRES DE SANTE

 

Auparavant, les habitants avaient l’habitude de consulter au dernier moment à l’hôpital ou au dispensaire, et d’y arriver dès 3 h du matin pour être sur d’y avoir une consultation dans la journée.

Aujourd’hui ont été mis en place 5 centres de santé à Brévès, chacun composé d’un médecin, d’un infirmier et d’agents de santé. Même si les gens ont gardé cette habitude de faire la queue à 3 heures du matin, des rendez-vous sont fixés par l’agent de santé qui se rend chez les familles, avant que la maladie ne soit trop avancée.

Les agents de santé doivent habiter le quartier et avoir finit l’enseignement fondamental (8 ans de scolarité), gagnent 600 reais par mois (228 euros). Ils ont un rôle fondamental, car sans rendez-vous ils rendent visite régulièrement aux familles dont ils ont la charge.

 

Pour bien faire, Breves devrait avoir 41 centres de santé (pour 101000 habitants).

A l’intérieur de l’île, des agents de santé se déplacent par la route pour certains, par le fleuve pour d’autres. Malheureusement leurs actions sont limitées car non encadrées par un médecin. Aucun médicament ne peut donc être prescrit par exemple. Une équipe de santé, médecin, dentiste, infirmiers et agents de santé vont, une fois par mois, consulter les habitants de l’intérieur par la route.

 

 

Le programme de santé familial

Un programme de santé familial et un système de bourse ont été mis en place dans les centres de santé.  Les bourses (120 reais) sont données aux 7000 familles les plus modestes, obtenues sur decision de l'assistante sociale, et à condition que les enfants soient scolarisés, vaccinés et suivis médicalement.


Chloé nous fait part de l’entretien avec Dr Fernanda, qui travaille au centre de santé de Castanheira :

« Dr Fernanda est un jeune médecin qui travaille depuis 8 mois à Breves, à raison de 3 jours par semaine, continuant une formation à Belèm les autres jours. Elle est venue travailler ici, fuyant la violence de Belèm, avec trois amis jeunes médecins, à la demande du nouveau maire. Le salaire de médecin de famille est de 8000 reais (très bon salaire pour Breves, mais malheureusement, peu de médecins veulent venir travailler dans ce coin « perdu », préférant la vie de Rio ou de Sao Paulo)... Elle nous a accueilli dans son bureau devant lequel beaucoup de femmes avec enfants attendaient leur consultation. C’était le jour du programme à propos de l’allaitement maternel. Effectivement, certaines journées dans la semaine sont réservées aux consultations spontanées, d'autres sont à thème, fixé par le programme de santé familial : hypertension artérielle, diabète, allaitement maternel, prénatalité.

Dr Fernanda envisage de mettre en place un suivi des nourrissons systématique au-delà des 6 mois car il existe un gros risque de pathologies, une fois l’allaitement arrêté, fortement liées à l’hygiène de l’eau (alimentation, hydratation).

Le programme insiste sur la prévention. Pour ce faire, il prévoit des conférences ouvertes à tous, une fois par semaine. Ces conférences n’ont pas lieu en ce moment par souci de stabilité de l' équipe mais devraient reprendre prochainement. Les agents de santé ne sont pas encore dans une dynamique de prévention mais encore de guérison. »

 

L’équipe a accompagné Pelé, un agent de santé, dans sa visite auprès des familles. Dans chaque famille, plusieurs membres souffrent de pathologies plus ou moins graves, Beatriz, nouveau-né de 19 jours, aurait des difficultés respiratoires lors de la tétée, Felipea un eczéma purigineux, une femme de 30 ans mère de 7 enfants rejetée par sa famille parce que psychotique... 

 

 


Le problème de l’eau et de l’alimentation :

 

L’éducation est faite à domicile essentiellement, les conférences publiques n’amenant pas beaucoup de monde. Il existe des recommandations de santé mais il manque une uniformisation de ces recommandations, si bien que chaque famille traite l’eau à sa sauce : certaines la font chauffer au soleil, sans la chlorer. Le chlore n’est pas toujours disponible au centre et le centre ne donne plus de sulfate d’aluminium depuis longtemps. Certaines utilisent le sulfate d’aluminium pour traiter l’eau à leur frais (50g = 1 real), même si ils n’ont pas de recommandations officielles, ils ne savent d’ailleurs pas quelle quantité utiliser, au risque d’un surdosage et d’une toxicité rénale. Les agents délivrent du chlore aux familles pour traiter l’eau qu’ils utilisent pour boire et laver les légumes. Il faudrait aussi filtrer l’eau mais ils n’ont pas toujours de filtre à disposition, soit parce qu'ils n'en voient pas la nécessité, soit par ce qu'ils n'ont pas de quoi le payer malgré un prix très acceptable, ou ont des difficultés pour l'entretenir.

Les agents de santé sont demandeurs d’une formation sur le traitement de l’eau. Au final, la population souffre de nombreuses diarrhées, hépatite A, giardiase… et les coprocultures reviennent toujours positives.

 


Il y a aussi beaucoup de dénutrition et d’obésité car l’alimentation est basée sur la farine et l’açai essentiellement.

Au centre de santé de Santa Cruz, l’infirmière Sandra et le médecin Adriano font part d’importants problèmes culturels :

« Bouillir l’eau, ça tue l’eau » : le goût changeant, ils ne veulent pas boire cette eau, sans compter l’énergie et l’argent dépensés pour faire bouillir l’eau.

« Nous ne sommes pas des jabuti pour manger des feuilles » : leur alimentation est à base d’açai, de farine et de viandes séchées, sans légume. En plus, les gens ont l’habitude d’extraire ou de cueillir les aliments « extrativista » : poisson, manioc, cœur de palmier, açai, bois, et non une habitude de cultiver, faire pousser un potager.

« La viande de buffle est noire » : donc pas bonne à manger selon eux, alors que très nutritive et peu grasse.

 

Adriano aimerait que se développent des programmes d'éducation à l’école pour une nourriture plus variée et que se généralise la « cesta básica », le panier de base pour l’alimentation distribué par le gouvernement, donné à Breves seulement en période électorale ou à Noel.

 

Les autres maladies rencontrées

 Brévès a aussi son lot de  maladies graves : le paludisme est présent dans certains quartiers, la tuberculose est traitée par des médicaments distribués gratuitement par les agents de santé, en accord avec le ministère, il y a encore malheureusement des cas de lèpre... Le gouvernement a prévu d’aider financièrement les personnes atteintes au second stade de la lèpre. Alors certaines personnes atteintes de la lèpre au premier stade ont arrêté de prendre leur traitement, espérant une progression de leur maladie et obtenir ainsi une subvention.

La sexualité commence très tôt (9-10 ans) avec beaucoup d’incestes et de prostitution notamment infantile, et entraîne des MST : trichomonas, gardnerella vaginalis, neisseiria gonorrhée, papilloma virus, VIH (4 cas dans une rue du quartier).

 


Soigner ?

 

Les vaccins habituels sont obligatoires et bien suivis par le centre de santé. Les vaccins contre l’hépatite B, la grippe, rubéole, fièvre jaune sont aussi obligatoires contrairement à d’autres régions du Brésil.

Par contre, il n’y a pas de banque de sang à Breves, et les résultats d’examens faits au laboratoire d’analyses médicales  de base peuvent prendre une semaine, les sérologies HIV ne sont pas faites à Breves et ne sont pas demandées en prénatale dans les villes de moins de 100000 habitants.

 

En général, la santé à Brevès connaît d'intéressantes initiatives mais souffre d'un manque de personnel et d'un mauvais fonctionnement. Pelé, agent de santé, est prêt à organiser des conférences de prévention auprès d’un large public ou auprès des écoles, comme le prévoit le Programme de Santé Familial, mais il a besoin d’un infirmier ou d’un médecin avec lui. Si le médecin était disponible tous les jours de la semaine, il pourrait envisager par exemple des réunions entre quelques familles dont un ou plusieurs membres est atteint d'hypertension artérielle, pour revoir avec eux les conseils alimentaires, l’observance du traitement, la surveillance du patient.


 

LES PROBLEMES PSYCHOLOGIQUES



Le Centre d'Attention Psycho Social (CAPS)


Chloé, Ilana et Maria sont allées visiter le CAPS. Elles y ont rencontrées Oscar, psychologue et Stélio, psychiatre qui leur parlent de la situation de Brévès.

Brévès connaît la violence entre groupes rivaux, liée en partie aux problèmes de toxicomanie, les crimes, la prostitution infantile... Pour faire face aux nombreux problèmes psychologiques découlant de ces situations difficiles, un centre d’attention psycho social (CAPS) a ouvert à Brévès il y a un an. C’est un service de santé mentale prévu dans la Politique Nationale de Santé Mentale pour des malades mentaux graves (psychotiques et névrosés). En fonction de la taille de la ville, le CAPS a une équipe plus ou moins complète (pas de psychiatre pour les petites unités) et est ouvert plus ou moins ponctuellement. Sur l'ile de marajo, seulement 2 villes disposent d'un CAPS. Celui de Brévès (342 patients actuellement) a été inauguré en juin 2008 peu de temps avant les élections municipales. Or le candidat de l’opposition a gagné et jusqu’ici le service n’est pas encore cadastré, donc pas financé. L’équipe n’est pas complète mais comporte déjà un psychologue (le directeur), un infirmier, un pédagogue, une ergothérapeute et un médecin psychiatre, présent seulement deux fois par semaine. En général, les patients adressés au CAPS viennent de l`hôpital (342 des patients actuels), les autres patients étant adressés par les assistantes sociales, l'école, le médecin de famille ou les agents de santé. Les patients peuvent rester la journée au CAPS en faisant des activités, comme des ateliers, avoir des consultations et peuvent même déjeuner au CAPS. Lors d’une décompensation psychotique aigüe, le CAPS n’est pas habilité à recevoir le malade qui est alors adressé à l`hôpital où il y a 5 lits prévus pour ces malades mentaux aigus. L’effort est de traiter le malade à Breves, sans le transférer par bateau à Belém. Les patients vraiment instables sont adressés a Belém par le psychiatre.

Etonnamment, il n'y a  quasiment pas d'enfant suivi au CAPS.  Souvent le diagnostic est fait tardivement.

 


Un service malheureusement surchargé par des patients en plus


La logique de fonctionnement des CAPS devrait être la même que celle du programme de santé familial, c’est-à-dire une recherche active des malades mentaux graves dans la communauté avec des visites à domicile. Actuellement le CAPS manque de véhicules pour pouvoir le faire. Par ailleurs il a aussi la charge à Brévès de tous les malades  ayant des maladies neurologiques comme l’épilepsie (50% des patients), la maladie de Parkinson, la maladie d’Alzheimer ou toutes autres démences ayant un traitement ambulatoire, graves ou non. Le CAPS est du coup surchargé et a du mal à répondre à sa fonction de traitement spécifique et adapté aux patients psychotiques et névrosés graves.


Peu à peu, les patients épileptiques stabilisés devraient être pris en charge par les médecins du programme de santé familiale. Le problème est que les médicaments anti épileptiques restent distribués au CAPS. De plus, il n' y a malheureusement pour l’instant pas de neurologue sur Breves ni même à Belém dans les services publics de santé. A cela, il faut ajouter que jusqu’à l’ouverture du CAPS les malades restaient cachés chez eux et leur famille allait à l’hôpital chercher leurs traitements médicamenteux. Les gens ont conservé cette habitude et considèrent quelquefois le CAPS, qui a une pharmacie, comme un grand dispensaire.

 

Le psychiatre propose que Maria et Ilana forment les médecins du programme de santé familial pour leur apprendre à traiter les maladies mentales simples et les indications des prises en charge des malades mentaux par le CAPS. 

 

Problèmes de dépression et de suicides

D’après Pablo, psychologue de l’assistance sociale, la population de Marajo a plutôt un comportement dépressif qu’une dépression maladie. En effet, d’après lui, la population pense souvent que les choses ne fonctionnent pas bien et qu’elles ne vont pas aller en s’améliorant.


Pablo a fait une recherche à propos de suicides à Breves s’appuyant sur le nombre d’hospitalisations pour tentatives de suicide (TS). La majorité des TS est par pendaison. En général ce sont des hommes, jeunes entre 18 et 27 ans, pauvres. Ce qui l’a le plus frappé, c’est le fait que les TS augmentent beaucoup lors des années électorales (47 TS sur une année électorale contre 5 sur une année non électorale).

Une de ses hypothèses pouvant expliquer le taux élevé des TS est lié au schéma familial : peu de soutien et de communication entre les membres de la famille, absence du père, donc du chef de la famille. Au cours de ses entretiens, il s’est aperçu que les familles ne s’étaient pas rendues compte de la souffrance de leur proche précédant la TS.

Une autre hypothèse émise est liée à un mythe de Marajó : quand les portugais arrivèrent et voulaient que les indiens travaillent pour eux, les indiens se pendaient pour ne pas se soumettre à cette situation là.

De plus, il nous a précisé un certain côté de la culture à Marajó :  les gens veulent acquérir certaines choses, par exemple une télévision, mais n’ont pas l’idée que pour avoir cette télévision, il faut travailler pendant quelque temps et mettre de l’argent de coté. Ils la veulent tout de suite.

 

 

COMMENT NOTRE EQUIPE PEUT S'INSERER DANS LA PROBLEMATIQUE SANTE ?

 

Après ces visites et ces rencontres quelquefois bien tristes mais souvent encourageantes vue la volonté des agents de santé, notre petite équipe s'est fixée deux objectifs dans le long terme :

  • Sur le plan des maladies psychologiques : d une part, redéfinir avec les membres du CAPS leurs actions et essayer de mettre en place les visites dans les familles, et d autre part, former les équipes du Programme de Santé Familial pour que ceux-ci prennent en charge les problèmes psychiatriques non graves et les pathologies neurologiques (notamment les patients épileptiques).
  • Sur la question de l’eau :  imaginer une solution pour l eau potable (filtre et/ou traitement chimique et/ou décantation et/ou solution UV, faire accepter cette solution au médecin du centre de santé, puis aux agents de santé (qui sont demandeurs), puis essayer de diffuser dès ce mois-ci cette solution dans quelques familles.


Maria est repartie dimanche dernier à Rio car son travail l'attend. Ilana et Chloé continuent leurs recherches dans le domaine de la santé tout en aidant Pascal et Vincent dans le travail sur l'assainissement. Heureusement, Ilana parle français et sert bien souvent de traductrice à notre équipe qui n'est pas encore complètement bilingue!!



 

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